総合顧客管理・レセプトシステムBOOSTERのお役立ちコラム

最近タイトルのような通知を受け取ったという先生方が増えてきているのではないでしょうか？

これまでであれば患者受診照会を行い、再審査請求という流れでしたが患者照会後に再請求することなく、いきなり保険組合からの不支給通知。

申請書のコピーの添付だけで、再請求も全く受け付けない。

今後このような事が無いようにどのような点に注意したら良いか、不支給の理由を記載しますので参考にして下さい。

不支給理由

〇同一月同一負傷名で他医療機関に受診をしていた為（併給）

〇患者受診照会の結果協定外の負傷原因の為

〇患者受診照会で「自然に痛くなった」との回答で、外傷性でない為

〇健康保険法第59条及び第121条に基づき不支給

※健康保険法第59条：保険者は、保険給付に関して必要があると認めた時は保険給付を受ける者（患者）に対して質問若しくは診断（病院）をさせる事が出来る。

※健康保険法第121条：保険者は、保険給付を受ける者（患者）が正当な理由なしに59条に従わず、答弁若しくは受診（病院）を拒んだときには、保険給付の全部又は一部を行わないことが出来る。

事例としてはこのような理由がありますが、一番多いのは他医療機関で受診していた為のようです。

病院受診後に整骨院へ来られて、外用薬処方の為病院の管理下と判断される場合もあるようです。

まずは、患者さんへのヒヤリングはしっかりと行う事で対処してみてはいかかでしょうか？