総合顧客管理・レセプトシステムBOOSTERのお役立ちコラム

返戻や再請求についてご質問や連絡をいただくなかで、最近、スポーツ関連の患者さんや部活の生徒さんが多い先生方から、数件ご質問がありました。

「返戻で帰ってきてしまったのだが、もう請求できませんか？」

というご質問で、以下のような請求でした。

例）

・2月請求分

1部位、2部位と2か所負傷。

負傷H30/2/5

初検H30/2/6

理由は部活動中の負傷です。

・3月請求分

継続して2部位とも治療していたが、部活動中にさらに一か所負傷。

（同時3部位施術となり、負傷原因の記載が必要となった。）

負傷H30/3/10

初検H30/3/11

理由は①②部位目と同様に部活動中の負傷。

【返戻理由】

1,2部位目は,3部位目がケガした時点で治癒となります。

よって3月分の1,2部位目は3/10以降は保険として取り扱えないと、返戻になりました。

このケースは、保険請求の適応範囲は負傷であっても、あくまで普段の生活に不自由なく活動できるところまで回復したら保険は使えないということです。

・施術は療養上必要な範囲及び限度で行うものとする※23(2)

部活動ができるようになったのであれば、それ以降の治療については慰安やコンディショニング、及びプレーの向上のための施術と捉えられ保険の適用外となります。

部活動中のケガということで、特に学生さんは保険で見てあげたいということもありますが、部活動は義務ではないことと、先生方が制限し指導（相談支援）することを理解することが必要です。

保険者の点検が強化され、保険適正化に向けた動きが強まっています。

施術をしたから請求するではなく、保険の適応範囲内において治療をし、保険請求ができるということを改めて受領委任制度を守るためにも今一度ご確認いただければと思います。

※受領委任取り扱いの協定書より一部引用