総合顧客管理・レセプトシステムBOOSTERのお役立ちコラム

先日先生から「交通事故で健康保険使えるの？」と質問がありました。

結論から言いますと「使えます。」

交通事故などの第三者が原因でケガした場合でも保険者に「第三者行為による負傷届」を提出すれば健康保険で施術する事ができます。

※「第三者行為による負傷届」について

本来交通事故等の第三者行為により怪我をした治療費は、加害者が負担します。

しかし、業務上や通勤災害によるものでなければ、健康保険を使って治療を受けることができますが、この場合、加害者が支払うべき治療費を健康保険が立て替えて支払う事となります。

健康保険を運営する保険者が立て替えるわけですから、あとで加害者に請求（求償権の代位取得）することになります。

そこで、保険者が後日、加害者に対して健康保険給付した費用を請求する際に「第三者行為による傷病届」が必要となります

健康保険を使用する場合は、「第三者行為事故に係る書類」の届出が法律で義務付けられています（健康保険法施行規則　第65条「第三者の行為により被害の届出義務」

提出するレセプトですが、負傷原因が第三者行為の場合、負傷原因欄の「業務災害通勤災害又は第三者行為以外の原因による」の文言を二重線で削除する必要があります。

また、レセプトの特記事項欄に「１０・第三」と記入するよう厚生労働省の明細書記載要領によって義務付けられております。

第三者行為に関わる治療の期間が複数月の場合は毎月のレセプトにも「１０・第三」を記入するようにして下さい。