総合顧客管理・レセプトシステムBOOSTERのお役立ちコラム

ここ最近「業界が厳しい」「出したレセプトの返戻枚数が増えてきた」などを耳にします。

保険者からの一方的なルールで、請求できずに返戻になるケースもありますが先生たちの誤った解釈による返戻もあるのが事実です。

しかし、「うちはちゃんとルールに乗っ取って請求しているのに請求が認められないのは不服だ」という場合には再審査の申し出ができます。

療養費の支給基準でも認められていることですので納得がいかないのであればご自分の施術者としての見解をきちんと申し出ることも大事なことではないかと思います。

下記に支給基準の一部を抜粋しますのでご確認ください。

※丁は、保険者などの支給決定において、柔道新先の審査内容に関し不服がある場合は、その理由を附した書面により、丙及び健康保険組合(健保協会支部長に審査を委任している場合に限る)を経由して審査委任保険者などの所在地の健保協会支部長（船員保険に係るものにあっては、全国健康保険協会東京支部長）又は国保連合会に対して再審査を申し出ることができる事

　なお、丁は、再審査の申し出はできる限り早期に行うよう努めること。また、同一事項について、再度の再審査の申し出は、特別の事情がない限り認められないものであることを留意する事

 

　※健康保険協会支部長又は国保連合会は、審査委任保険者等から請求内容に疑義がある旨及び丁から再審査の申し出があった場合は、柔整審査会に対して、再審査を行わせること。

 

上記の様に記載があり、先生の思い込みではなく「保険者の担当者様の勘違いではないか？」という場合には再審査の申し出もできるというのは頭に入れておき、請求できる権利を主張していく様にしておいた方が宜しいかと思います。