弊社システムをご利用中の先生から保険請求についてのお問い合わせがありました。

「会社員である患者さんが仕事中にケガをした場合は、健康保険ではなく、労災保険の適用になるのは知っているが、自営業者（事業主）である患者さんが仕事中にケガをした場合、自営業者が労災保険に加入することはないため、労災保険の適用ではなく、健康保険の適用となるのでしょうか？」

仕事中または通勤途中のケガ＝労災保険、それ以外のケガ＝健康保険とイメージする先生方は多いと思いますが、実際は少し違います。

厚生労働省に問い合わせをして確認すると、「労災保険から保険給付がある場合は労災保険の適用となり、労災保険からの保険給付がない場合は健康保険の適用になる」との回答でした。

労災保険には、事業主の方が加入できる特別加入の制度があるようですので、患者さんが自営業者の場合は、問診時に、今回の仕事中のケガは労災保険から(施術費の)給付があるかどうかを確認することが大切です。

労災保険からの給付があれば、労災保険の適用。なければ健康保険の適用となります。

参考までにここに根拠となる法令を記載します。ご参考にして下さい。

国民健康保険法第五十六条（他の法令による医療に関する給付との調整）

　療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、特別療養費若しくは移送費の支給は、被保険者の当該疾病又は負傷につき、健康保険法 、船員保険法 、国家公務員共済組合法 （他の法律において準用し、又は例による場合を含む。）、地方公務員等共済組合法 若しくは高齢者の医療の確保に関する法律 の規定によつて、医療に関する給付を受けることができる場合又は介護保険法 の規定によつて、それぞれの給付に相当する給付を受けることができる場合には、行わない。

労働基準法 （昭和二十二年法律第四十九号）の規定による療養補償、労働者災害補償保険法 （昭和二十二年法律第五十号）の規定による療養補償給付若しくは療養給付、国家公務員災害補償法 （昭和二十六年法律第百九十一号。他の法律において準用する場合を含む。）の規定による療養補償、地方公務員災害補償法 （昭和四十二年法律第百二十一号）若しくは同法 に基づく条例の規定による療養補償その他政令で定める法令による医療に関する給付を受けることができるとき、又はこれらの法令以外の法令により国若しくは地方公共団体の負担において医療に関する給付が行われたときも、同様とする。